إجراءات مكافحة الاحتيال والتزام الامتثال لدى CareChoice
تلتزم CareChoice التزاماً كاملاً بمنع الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام في جميع الخدمات الممولة من برنامج Medicaid، والكشف عنها والإبلاغ عنها. لدينا إطار عمل شامل للامتثال والرقابة مصمم لضمان أن جميع الخدمات المُفوترة مُصرّح بها وموثقة بشكل صحيح ومُقدّمة بالفعل.
تشمل إجراءاتنا لمكافحة الاحتيال ما يلي:
الامتثال الصارم لنظام التحقق الإلكتروني للمركبات (EVV)
يُشترط على جميع مقدمي الرعاية استخدام أنظمة التحقق الإلكتروني المعتمدة للزيارات (EVV) لتوثيق وقت بدء الخدمات ووقت انتهائها وموقعها. ويخضع الالتزام بأنظمة التحقق الإلكتروني للزيارات لمراقبة دقيقة، وتُقيّد أي استثناءات وتُراجع وتُوثّق وفقًا لمتطلبات برنامج Medicaid ومنظمات الرعاية الصحية المُدارة (MCO).
توثيق مهام خطة الرعاية بعد كل زيارة
كجزء من سياساتنا المتعلقة بالتحقق الإلكتروني من الزيارات وتسجيل ساعات العمل، يُطلب من مقدمي الرعاية توثيق مهام خطة الرعاية المنجزة بعد كل زيارة. يضمن ذلك توافق الخدمات المقدمة مع خطة الرعاية المعتمدة، ويدعم إصدار فواتير دقيقة وشفافة.
الزيارات الإشرافية والتحقق المنزلي
تقوم شركة CareChoice بزيارات إشرافية منزلية:
- خلال الأيام العشرة الأولى من بدء الرعايةو
- على الأقل كل 180 يومًا بعد ذلك
تُجرى هذه الزيارات للتحقق مما يلي:
- مقدم الرعاية موجود ويقدم الرعاية حسب الصلاحيات الممنوحة له
- يتم تقديم الخدمات وفقًا لخطة رعاية العميل
- تعكس الوثائق بدقة الخدمات المقدمة
يتم توثيق جميع الزيارات الإشرافية ومراجعتها كجزء من جهودنا المستمرة لضمان الجودة والامتثال.
ممارسات الفوترة السليمة
لا تقوم شركة CareChoice بتقديم المطالبات إلا بعد استلام الوثائق المطلوبة والتحقق من صحتها. ويشمل ذلك ما يلي:
- سجلات التحقق الإلكتروني من صحة الزيارات (EVV)، أو
- جداول الدوام المعتمدة في ظروف محدودة ومسموح بها
تخضع المطالبات لمراجعة داخلية قبل تقديمها لضمان دقتها واكتمالها وامتثالها لقواعد الفوترة الخاصة ببرنامج Medicaid و MCO.
مراجعة ما بعد إصدار الفاتورة وإلغاء المطالبة
إذا تم تحديد أن المطالبة غير صحيحة بعد تقديمها - بسبب دخول المستشفى أو غياب العميل أو اختلافات في الوثائق أو عدم تقديم الخدمات - يتم إلغاء المطالبة أو تعديلها يدويًا على الفور وفقًا لمتطلبات الجهة الدافعة.
مساءلة مقدمي الرعاية
يتلقى مقدمو الرعاية تدريباً مستمراً حول متطلبات الامتثال، والتوثيق الدقيق، واستخدام نظام التحقق الإلكتروني من الزيارات (EVV)، ومنع الاحتيال. وأي مدفوعات تُدفع مقابل خدمات يتبين لاحقاً أنها لم تُقدم أو تُوثق بشكل صحيح، قد تخضع للاسترداد.
التدريب المستمر والمتابعة الداخلية
تُقدّم CareChoice تدريباً دورياً حول الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام لمقدمي الرعاية والموظفين الإشرافيين وموظفي قسم الفواتير. كما نجري عمليات تدقيق داخلية ومراجعات للوثائق ومراقبة للبيانات لتحديد أي مخالفات أو مخاطر محتملة تتعلق بالامتثال.
الإبلاغ الإلزامي عن الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام
يتم الإبلاغ فوراً عن أي عملية احتيال أو هدر أو إساءة استخدام يتم تحديدها أو الاشتباه بها إلى منظمة الرعاية المدارة (MCO) ووكالة Medicaid الحكومية ومكتب المفتش العام (OIG) وفقًا لجميع القوانين واللوائح المعمول بها.
التزامنا
تتبنى CareChoice سياسة عدم التسامح مطلقاً مع الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام. ونحن ملتزمون بالعمليات الأخلاقية والامتثال للوائح والإدارة المسؤولة للأموال العامة، مع تقديم رعاية عالية الجودة للأفراد والأسر التي نخدمها.