Medidas antifraude y compromiso de cumplimiento de CareChoice
CareChoice está plenamente comprometida con la prevención, detección y denuncia del fraude, el despilfarro y el abuso en todos los servicios financiados por Medicaid. Mantenemos un marco integral de cumplimiento y supervisión diseñado para garantizar que todos los servicios facturados estén autorizados, debidamente documentados y prestados efectivamente.
Nuestras medidas antifraude incluyen:
Cumplimiento estricto de EVV
Todos los cuidadores deben utilizar sistemas de verificación electrónica de visitas (EVV) aprobados para documentar la hora de inicio, la hora de finalización y el lugar de prestación de los servicios. El cumplimiento de los requisitos de EVV se supervisa activamente, y cualquier excepción se limita, revisa y documenta de acuerdo con los requisitos de Medicaid y de las organizaciones de atención médica administrada (MCO).
Documentación de las tareas del plan de cuidados después de cada visita.
Como parte de nuestras políticas de registro electrónico de visitas (EVV) y hojas de horas, los cuidadores deben documentar las tareas del plan de atención completadas después de cada visita. Esto garantiza que los servicios prestados se ajusten al plan de atención autorizado y facilita una facturación precisa y transparente.
Visitas de supervisión y verificación a domicilio
CareChoice realiza visitas de supervisión a domicilio:
- Durante los primeros 10 días del inicio de la atención, y
- Al menos cada 180 días a partir de entonces.
Estas visitas se realizan para verificar que:
- El cuidador está presente y prestando los cuidados según lo autorizado.
- Los servicios se prestan de acuerdo con el plan de atención del cliente.
- La documentación refleja con precisión los servicios prestados.
Todas las visitas de supervisión se documentan y revisan como parte de nuestros esfuerzos continuos de garantía de calidad y cumplimiento normativo.
Prácticas de facturación adecuadas
CareChoice no presenta reclamaciones a menos que se haya recibido y validado la documentación adecuada. Esto incluye:
- Registros EVV verificados, o
- Hojas de horas aprobadas en circunstancias limitadas y permitidas
Las reclamaciones se someten a una revisión interna antes de su presentación para garantizar su exactitud, exhaustividad y cumplimiento de las normas de facturación de Medicaid y de las organizaciones de atención médica administrada (MCO).
Revisión posterior a la facturación y anulación de reclamaciones
Si, tras su presentación, se detecta que una reclamación es incorrecta —debido a hospitalización, ausencia del cliente, discrepancias en la documentación o servicios no prestados—, la reclamación se anula o ajusta manualmente de inmediato de acuerdo con los requisitos del pagador.
Responsabilidad del cuidador
Los cuidadores reciben capacitación continua sobre las normas de cumplimiento, la documentación precisa, el uso de la tarjeta de verificación electrónica (EVV) y la prevención del fraude. Cualquier pago realizado por servicios que posteriormente se determine que no se prestaron o documentaron correctamente podrá ser objeto de reembolso.
Formación continua y seguimiento interno
CareChoice ofrece capacitación periódica sobre fraude, despilfarro y abuso (FWA) a cuidadores, personal de supervisión y personal de facturación. Realizamos auditorías internas, revisiones de documentación y monitoreo de datos para identificar irregularidades o posibles riesgos de incumplimiento.
Denuncia obligatoria de fraude, despilfarro y abuso.
Cualquier fraude, despilfarro o abuso identificado o sospechado se denuncia de inmediato a la Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés), la Agencia Estatal de Medicaid y la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés) correspondientes, de conformidad con todas las leyes y reglamentos aplicables.
Nuestro Compromiso
CareChoice mantiene una política de tolerancia cero ante el fraude, el despilfarro y el abuso. Nos comprometemos a operar con ética, cumplir con la normativa vigente y administrar responsablemente los fondos públicos, al tiempo que brindamos atención de alta calidad a las personas y familias a las que servimos.